Indice della
Letteratura Italiana di Scienze Infermieristiche

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Progetto realizzato e curato dall’Ordine delle Professioni Infermieristiche di Roma

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Festini Filippo, Bisogni Sofia, Galici Valeria, Neri Stella. La segnalazione volontaria di eventi avversi da parte di infermieri in un ospedale pediatrico: studio pilota. Assistenza infermieristica e ricerca 2008;27(1):27–32. 
Added by: Alessandro Pizzalla (03/09/2008, 15:43)   Last edited by: Alessandro Pizzalla (29/08/2009, 09:59)
Resource type: Journal Article
BibTeX citation key: Festini2008b
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Categories: Infermieristica clinica, Management
Subcategories: Risk management, Sicurezza
Keywords: Risk management
Creators: Bisogni, Festini, Galici, Neri
Publisher:
Collection: Assistenza infermieristica e ricerca
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Abstract
(Trascritto dall'articolo).
La segnalazione volontaria di eventi avversi (SVEA) o Incident Reporting si è andata sempre più diffondendo come strumento per monitorare e quindi prevenire gli eventi avversi (EA). In Italia le esperienze sono ancora scarse e in molte regioni del tutto assenti. Obiettivi di questo studio pilota sono stati testare la praticabilità di un sistema di SVEA in una popolazione di infermieri di un ospedale pediatrico e fare una prima mappatura delle situazioni a rischio per la sicurezza dei pazienti per impostare azioni correttive.
Metodi. Agli infermieri di 3 reparti è stato chiesto di segnalare attraverso una scheda cartacea anonima gli EA con o senza danno al paziente, quasi EA (near misses) e azioni insicure o situazioni di potenziale rischio. I risultati sono stati riportati in forma aggregata agli infermieri in riunioni di reparto, nelle quali sono stati discussi i possibili interventi da attuare.
Risultati. Lo studio si è svolto da aprile ad agosto 2006. hanno partecipato 87 infermieri. Sono state fatte 48 segnalazioni (1/3 firmate e 2/3 anonime). Venti (41.6% ) SVEA riguardavano azioni insicure o rischi potenziali, 11 quasi errori o quasi incidenti, 15 eventi senza danno al paziente e 2 con danno al paziente. In 23 casi l’evento ha coinvolto il paziente. Le principali SVEA hanno riguardato la terapia nel 62.5% dei casi, le modalità di erogazione dell’assistenza nel 14.5%, strutture, organizzazione e apparecchiature nell’8.3%, documentazione clinica nel 6.3%. Nel 40% dei casi, gli EA si sono verificati nella prima o nell’ultima ora del turno. Tra gli EA più frequenti sono stati segnalati la mancata somministrazione della terapia, di farmaci diversi, ad orari diversi o per una via diversa rispetto a quanto prescritto.
Conclusioni. Il nostro studio pilota conferma che gli infermieri sono generalmente ben disposti verso le iniziative di SVEA e suggerisce che per ottenere risultati adeguati occorre garantire l’anonimato e la non punibilità del segnalatore.
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