Letteratura Italiana di Scienze Infermieristiche
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| Progetto realizzato e curato dall’Ordine delle Professioni Infermieristiche di Roma |
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Tommasini Cristina. Risk management case study. Rischio Sanità 2004(13):19–21. Added by: Claudia Onofri (13/12/2010, 23:21) |
| Resource type: Journal Article BibTeX citation key: Tommasini2004 View all bibliographic details  |
Categories: Economia sanitaria, Infermieristica clinica, Management, Metodologia dell'assistenza infermieristica Subcategories: Documentazione sanitaria, Documentazione sanitaria, Risk management, Sicurezza, Sistema di gestione della qualità Keywords: Risk management Creators: Tommasini Publisher: Collection: Rischio Sanità |
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| Abstract |
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L’articolo analizza un caso di evento avverso evitato, in cui gli spostamenti della paziente e il personale coinvolto nel processo terapeutico evidenziano alcune delle criticità diffuse in ambito ospedaliero. Il fatto descritto, uno scambio di persona nell’esecuzione di uno studio elettrofisiologico cardiaco, sottolinea come l’errore non sia determinato solo da un operatore, ma sia il risultato del concatenarsi di più errori latenti nell’organizzazione, il più rilevante dei quali è il difetto di comunicazione per l’identificazione certa della paziente. La letteratura suggerisce di adottare procedure di controllo e verifica dei processi, al fine di aumentare la sicurezza e la qualità delle performance; il protocollo di identificazione dovrebbe prevedere non solo la verifica dei dati anagrafici, ma anche il riscontro delle procedure eseguite in regime di ricovero, la preparazione all’esame, il consenso informato, le comunicazioni al medico curante, la verifica del’appuntamento, la modalità di trasporto. La formazione continua è un elemento necessario per facilitare i cambiamenti e monitorare i processi. (A cura di Claudia Onofri). Added by: Claudia Onofri |