Letteratura Italiana di Scienze Infermieristiche
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| Progetto realizzato e curato dall’Ordine delle Professioni Infermieristiche di Roma |
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Rubertelli Michele, Cristofolini Antonio, Ripamonti Massimo, Mazzon Cristina. Analisi del processo trasfusionale come strumento di gestione del rischio. Rischio Sanità 2004(15):36–45. Added by: Claudia Onofri (11/04/2011, 23:36) |
| Resource type: Journal Article BibTeX citation key: Rubertelli2004a View all bibliographic details  |
Categories: Economia sanitaria, Infermieristica clinica, Management Subcategories: Risk management, Sicurezza, Sistema di gestione della qualità Keywords: , Risk management Creators: Cristofolini, Mazzon, Ripamonti, Rubertelli Publisher: Collection: Rischio Sanità |
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| Abstract |
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L’articolo espone il problema di come assicurare il massimo livello di sicurezza nel processo trasfusionale. Oggi i rischi maggiori derivano dallo scambio di campioni di sangue, di paziente o di sacca, con la possibile conseguenza di esito mortale in seguito a incompatibilità AB0. La garanzia di tutela del paziente deriva dalla competenza dell’organizzazione nella progettazione e gestione di un sistema che riduca la probabilità che si verifichino errori, intendendo lo sbaglio come fallimento del sistema e non del singolo. L’analisi retroattiva (root cause analysis e studio dei near misses) e proattiva (studio dei processi di lavoro) sono gli strumenti per la creazione di modalità operative sicure. Il Metodo delle congruenze organizzative (Metodo OC) è uno strumento di osservazione analitica dei processi del lavoro per l’individuazione delle incongruenze all’interno del sistema, che provocano errori o incidenti. Nel processo trasfusionale, oggetto dell’analisi specifica, le fasi sono costituite principalmente da approvvigionamento, controllo biologico, preparazione, distribuzione, uso, registrazione degli effetti. Ogni momento viene scomposto nelle attività che lo compongono, con i relativi obiettivi e figure coinvolte. Nel 1996 il Metodo OC diventa lo strumento dell’Azienda provinciale dei servizi sanitari della provincia autonoma di Trento per l’attuazione del d.lgs. n. 626/94 sui rischi di incidenti sul lavoro, con il risultato della creazione di un sistema elettromeccanico di sicurezza che effettua automaticamente le funzioni di controllo delle fasi del processo, il riconoscimento del paziente, l’identificazione dei campioni di sangue e delle richieste, il blocco delle sacche con un sigillo elettronico, la registrazione della trasfusione e il feedback delle informazioni al centro trasfusionale. (A cura di Claudia Onofri). Added by: Claudia Onofri Last edited by: Claudia Onofri |