Letteratura Italiana di Scienze Infermieristiche
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| Progetto realizzato e curato dall’Ordine delle Professioni Infermieristiche di Roma |
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Falleroni A. La root cause analysis nella gestione di un evento avverso in sala operatoria. AICO. Organo ufficiale dell'associazione italiana infermieri di camera operatoria 2012;24(2):119–130. Added by: Daniela Trinca (19/09/2012, 21:56) |
| Resource type: Journal Article BibTeX citation key: Falleroni2012 View all bibliographic details  |
Categories: Infermieristica clinica, Management Subcategories: Risk management, Sicurezza Keywords: Risk management Creators: Falleroni Publisher: Collection: AICO. Organo ufficiale dell'associazione italiana infermieri di camera operatoria |
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| Attachments | URLs http://www.aicoitalia.it |
| Abstract |
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(Trascritto dall’articolo). Introduzione. La complessità intrinseca della sala operatoria evidenzia e contraddistingue la necessità di un governo clinico integrato il cui approccio, nel programma dell’Organizzazione mondiale della sanità, Save surgery saves lives, è rivolto al miglioramento della sicurezza della persona e della qualità dei servizi erogati che necessariamente deve coinvolgere responsabilmente l’équipe sanitaria in un’ottica multidisciplinare. Obiettivi. Analizzare un evento avverso, del percorso chirurgico di un paziente, applicando la metodologia della root cause analysis per identificare le criticità della procedura applicata e apportare interventi di miglioramento organizzativo. Metodi. In una sala operatoria del centro Italia è sottoposta a intervento di laparoscopia diagnostica una paziente con allergia al lattice certificata. La procedura dedicata è attivata parzialmente per cui si utilizza del materiale contenente lattice nell’intervento chirurgico. La paziente non subisce danno a carico di nessun organo. Verosimilmente l’errore ha reso evidente una situazione più generale di malgoverno latente. Si esegue l’analisi primaria rivolta principalmente a stabilire se esso è riconducibile a un errore dovuto al singolo operatore per cui si renderebbe necessario l’intervento della Direzione aziendale o se l’accaduto, come appurato dall’incident decision tree è dovuto a un fallimento del sistema. L’utilizzo dell’incident decision tree si rende necessario, prima di intraprendere una root cause analysis, per effettuare una valutazione delle cause dell’evento avverso e individuare la loro eventuale correlazione al sistema. In una fase successiva di analisi si procede alla ricostruzione del percorso assistenziale, con l’utilizzo di un diagramma di flusso nel quale si identificano delle aree di vulnerabilità. La metodologia procede con l’applicazione del diagramma di Ischikawa che consente di identificare le cause contribuenti. La contestualizzazione di queste ultime in termini di fattibilità e applicabilità attraverso l’applicazione del Pareto chart e del 9-Felder-Tafel ha reso possibile un maggior approfondimento grazie all’utilizzo della regola dei 5 perché. Risultati. L’analisi reattiva ha visto il coinvolgimento di metodi e strumenti che hanno rivisitato le procedure e i percorsi dell’Unità operativa, nonché il contributo del personale per identificare se e quali carenze la struttura organizzativa presenta. Ogni strumento di analisi utilizzato della root cause analysis ha apportato un contributo in termini di risultato che visti nella loro interezza ha evidenziato le carenze del sistema e conseguentemente il metodo per risolverli. Conclusioni. Il metodo di lavoro utilizzato ha portato alla conclusione che il verificarsi dell’errore è direttamente proporzionale a un fallimento del sistema per mancanza di alcune fasi della documentazione tracciabile nell’attuazione delle procedure. Il sistema analizzato si è dimostrato fallibile ma d’altro canto si è dimostrato suscettibile di miglioramento. Le condizioni lacunose hanno evidenziato che è possibile un miglioramento della sicurezza e della qualità assistenziale lavorando principalmente sul gruppo e sulle metodologie. Added by: Daniela Trinca Last edited by: Daniela Trinca |